目的：应用医疗失效模式与效应分析方法(HFMEA)对护理口服给药流程进行改进,并探讨其在预防护士口服给药风险的应用效果。方法：根据医疗失效模式与效应分析方法,成立预防口服给药风险项目团队,绘制口服给药流程图,找出失效模式及发生原因,对于主要失效模式采取措施进行改进,制订控制方案,观察改进措施实施前后口服给药失效模式RPN值、患者总体满意度、口服给药的相关差错事件发生率及HFMEA管理模式在临床的作用。结果：1.通过统计20名项目团队成员对失效模式的RPN评分,在13个失效模式中,其中有6个失效模式的RPN评分大于20,分别为：(1)摆药时剂量错误；(2)口服药杯摆放混乱；(3)摆药时药物品种摆...
